Pelayanan Rekam Medis
1. Apakah yang dimaksud dengan
pelayanan rekam medis ?
Menurut Depkes RI (1994)
pengertian rekam medis sebagai suatu system penyelenggaraan rekam medis adalah
merupaka proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya oasien di rumah
sakit, diterusan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani
permintaan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
2. Apakah kegunaan rekam medis ?
Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari
berbagai aspek, diantaranya adalah :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan
pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar
keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau
pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di
pertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang
profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit
3. Jelaskan kelengkapan yang harus
dipenuhi dalam rekam medis sebuah rumah sakit ?
Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan
untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat
darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang
dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang
medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
i) Untuk kasus gigi dan dilengkapi
dengan odontogram klinik dan
j) Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang
dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat penyakit.
d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan obsservasi klinis dan hasil
pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l) Pelayanan lain yang telah diberikan
oleh tenaga kesehatan tertentu.
m) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan
odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus
dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu.
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya
keluhan, riwayat penyakit.
f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang
medis.
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan
oleh tenaga kesehatan tertentu.
4. Apakah yang dimaksud dengan
informed consent ?
Informed Consent adalah suatu
kesepakatan atau persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan oleh
dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari dokter
mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong dirinya, disertai
informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.
5. Apakah fungsi informed consent ?
Pada
hakekatnya informed consent berfungsi sebagai :
a.
Bagi
pasien, merupakan media untuk menentukan sikap atas tindakan medis yang
mengandung risiko atau akibat ikutan.
b.
Bagi
dokter, merupakan sarana untuk mendapatkan legitimasi (pembenaran, atau
pengesahan) atas tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien, karena
tanpa informed consent maka tindakan medis dapat berubah menjadi
perbuatan melawan hukum. Dengan informed consent maka dokter
terbebas dari tanggungjawab atas terjadinya risiko atau akibat ikutan, karena
telah diinformasikan didepan, sedangkan apabila tanpa informed consent maka
risiko dan akibat ikutan menjadi tanggungjawab dokter.
Meskipun
demikian, jangan disalah artikan bahwa informed consentdapat
melepaskan dokter dari tanggungjawab hukum atas terjadinya malpraktik, sebab
malpraktik adalah masalah lain yang erat kaitannya dengan mutu tindakan medis
yang tidak sesuai dengan standar profesi.
6. Siapakah yang wajib memberikan
informasi kepada pasien ?
a.
Tanggungjawab
memberikan informasi sebenarnya berada pada dokter yang akan melakukan tindakan
medis, karena hanya dia sendiri yang tahu persis tentang masalah kesehatan
pasien, hal-hal yang berkaitan dengan tindakan medis tersebut, dan tahu
jawabannya apabila pasien bertanya.
b.
Tanggungjawab
tersebut memang dapat didelegasikan kepada dokter lain, perawat, atau bidan,
hanya saja apabila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi oleh yang
diberi delegasi, maka tanggungjawabnya tetap pada dokter yang memberikan
delegasi.
Oleh
karena itu, hendaknya para dokter hanya mendelegasikan jika sangat terpaksa.
Dan itupun hanya kepada tenaga kesehatan yang tahu betul tentang problem
kesehatan pasien, sehingga dapat memberikan jawaban yang tepat apabila ada
pertanyaan dari pasien.
Dibeberapa
negara maju, tanggungjawab memberikan informasi ini merupakan tanggungjawab
yang tidak boleh didelegasikan. ( non-delegable-duty)
7. Siapakah yang berhak mendapatkan
informasi dan siapa pula yang tidak berhak ?
a.
Untuk
pasien dewasa dan sehat akal adalah pasien yang bersangkutan.
b.
Untuk
pasien anak-anak adalah keluarga terdekat atau walinya
c.
Untuk
pasien tidak sehat akal (walau ia sudah dewasa) adalah keluarga atau wali, atau
kuratornya.
d.
Untuk
pasien yang sudah menikah adalah pasien yang bersangkutan, kecuali untuk
tindakan medis tertentu harus disertai persetujuan pasangannya, yaitu untuk
tindakan yang mempunyai pengaruh bukan saja terhadap pasien, namun juga
terhadap pasangannya sebagai satu kesatuan yang utuh, dan akibatnya irreversible, Sebagai
contoh adalah operasi tubectomi atau vasectomi,
dalam hal operasi tersebut, maka bukan saja si istri atau si suami saja yang
tidak akan mempunyai keturunan, tetapi adalah keduanya sebagai suatu pasangan.
Pengecualian ini tidak berlaku untuk tindakan yang sifatnya terapetik karena
penyakit pasien. Sebagai contoh adalah operasi mengangkat rahim karena kanker
rahim, maka pasien tidak perlu minta persetujuan suaminya untuk
memberikan informed consent.
8. Apakah informasi yang harus
disampaikan kepada pasien ?
a.
Diagnosis
dan tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut
b.
Tujuan
tindakan medis/kedokteran yang akan dilakukan
c.
Alternatif
tindakan lain, dan risikonya
d.
Risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e.
Prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan
f.
(perkiraan
biaya)
9. Apakah kelengkapan yang harus ada
dalam informed consent ?
KELENGKAPAN INFORMED CONSENT
1. Nama penanggung jawab
2. Usia penanggung jawab
3. Alamat penanggung jawab
4. Nama pasien
5. Usia pasien
6. Alamat pasien
7. Isi tindakan medis
8. Isi persetujuan/ penolakan
9. Tempat,
tanggal dan jam dibuat pernyataan
10. Tanda tangan dokter dan pembuat pernyataan
REFERENSI
Manual
rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah
Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
Gondodiputro
, Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Guwandi
J,( 1996). Dokter, Pasien, dan Hukum, 1akarta : Balai Penerbit FKUI.
Hanafiah
J; Amir A, ( 2007 ). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan, Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran, EGC.
Helm
A, ( 2003 ). Malpraktik Keperawatan, Menghindari masalah hukum, jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran, EGC.
Sofwan
Dahlan ( 2000). Hukum Kesehatan, Rambu-rambu bagi profesi dokter, Semarang :
Badan Penerbit Universits Diponegoro.
http://ranocenter.blogspot.co.id/2007/01/informed-consent.html
Komentar
Posting Komentar